Tratamiento nutricional de heridas crónicas: ¿una tarea pendiente?

Tratamiento nutricional de heridas crónicas: ¿una tarea pendiente?

Las heridas crónicas constituyen un importante problema de salud pública. Sólo en Chile, alrededor de 170.000 personas padecen de algún tipo de herida o úlcera. Las más prevalentes son las úlceras venosas/arteriales, úlceras de pie diabético y úlceras por presión (1). Estas lesiones no siguen el curso de cicatrización clásico que contempla tres etapas: inflamatoria, proliferativa y de remodelación, sino que se perpetúan en la etapa inflamatoria (2).

Desde un punto de vista nutricional, las Úlceras de Pie Diabético (UPD) se asocian a diabetes tipo II mal compensada, que se caracteriza por niveles elevados de glucosa circulante. El exceso de glucosa en el organismo conduce al deterioro progresivo de proteínas por glicación (reacción de azúcares con aminoácidos de las proteínas), incluyendo al colágeno, una de las proteínas más abundantes del cuerpo y más expuesto a la glucosa circulante, ya que forma parte de la matriz extracelular. La continua glicación afecta la estructura y elasticidad del colágeno y, en consecuencia, afecta directamente al lecho vascular (red de vasos sanguíneos pequeños). De hecho, las principales complicaciones clínicas derivadas de la diabetes tipo II se observan en la microvasculatura de riñones (nefropatías), retina (retinopatías), cerebro (neuropatías) e irrigación periférica (úlceras por pie diabético)(3). Las Úlceras Venosas (UV), en tanto, poseen  variados orígenes; sin embargo, deficiencias en los niveles de vitamina A y C, zinc y carotenos se han identificado como factores de riesgo nutricionales para padecer UV (4). La presencia de Úlceras por Presión (UPP), por otra parte, obedece a un estado nutricional comprometido, ya sea la obesidad o el bajo peso, una inadecuada alimentación y la dependencia de terceros para ingerir alimentos. En estos casos se recomienda una dieta hiperproteica en pacientes de riesgo y con estado nutricional normal (5).

Por lo expuesto anteriormente, es claro que la nutrición es un elemento clave en el tratamiento de estás úlceras. Los sujetos que las presentan se destacan por cursar con un requerimiento mayor de energía, proteínas, agua, vitamina C, D y E, zinc, selenio, entre otros. Los efectos que tienen diferentes nutrientes en la cicatrización de heridas crónicas son profundamente relevantes y serán un elemento decisivo a la hora de generar una cicatriz menos fibrótica y más funcional (Figura 1)

Función general de nutrientes en la cicatrización de heridas crónicas.

Recomendaciones nutricionales y alimentarias en el tratamiento de heridas crónicas

El estado nutricional es un punto relevante en el tratamiento de las heridas, debido a que pacientes que presenten UPP tendrán bajo peso en su mayoría versus los sujetos con UV o UPD, que presentan, frecuentemente, sobrepeso u obesidad. El objetivo central es recuperar el estado nutricional, corrigiendo y suplementando en la malnutrición por déficit, mientras que en la malnutrición por exceso se focaliza en la cicatrización. Luego de la cicatrización, se buscará normalizar el estado nutricional debido a que el exceso de peso es un factor de riesgo de presentar este tipo de lesiones.

En UPP, la recomendación de energía está entre las 30 a 40 kcal/kg/día, con una ingesta proteica de 1,2 a 1,5 g/kg/día. Respecto a los hidratos de carbono, se recomienda ingerir un 55 a 60 % de las calorías totales en este tipo de nutrientes, siempre evitando los hidratos de carbono refinados y prefiriendo cereales integrales que ayuden al control glicémico. Además, se recomienda entre 30 a 40 cc/kg/día de hídricos, la variación corresponde al tipo de UPP, siendo directamente proporcional a la severidad de la úlcera. El consumo de lípidos se recomienda que sea entre un 25 a 30 % de las calorías totales (6). En el caso de las UPD y UV, se determinarán los requerimientos nutricionales de manera similar, siempre prestando atención de la función renal y los requerimientos hídricos ajustados en caso de otra patología.

Recomendaciones nutricionales complementarias

La vitamina C es necesaria para una adecuada cicatrización de heridas. Esta vitamina participa en la síntesis del colágeno por parte de los fibroblastos, contribuyendo directamente en la estructura de la matriz extracelular y por consiguiente, en la cicatrización de tejidos. Se ha descrito que los pacientes con heridas crónicas tienen requerimientos mayores de vitamina C y se ha observado mejoras en los tiempos de cicatrización con suplementos de 500 mg de vitamina C (7).

Algunos pacientes con heridas crónicas presentan déficit en las vitaminas A y E y, en consecuencia, se recomienda corregir el déficit con una suplementación por tres meses, recordando que la RDA (ingesta diaria recomendada) de la vitamina A es de 700 a 900 ?g RAE/día y de vitamina E, 12 a 15 mg/día de ?- tocoferol. La suplementación con 250 mg de óxido de magnesio y 400 UI de vitamina E durante 3 meses en pacientes con úlceras de pie diabético, no solo mejora el cierre de las heridas, sino que también se observa mejor control de glicemia, sensibilidad a la insulina y menores niveles de proteína C reactiva ultrasensible (8). Asimismo, se ha observado un déficit de zinc en estos pacientes y, en función del papel inmunomodulador y en la regeneración de tejidos, se recomienda su suplementación considerando los valores RDA de zinc, entre 8 a 11 mg/día en sujetos sanos.

La suplementación sólo está recomendada cuando los requerimientos no pueden ser cubiertos con una dieta alta en calorías y proteínas (evidencia grado A). Algunos de los llamados inmuno-nutrientes que regulan la función inmune y la respuesta inflamatoria son recomendados en pacientes que no cicatrizan a pesar de utilizar técnicas de curación correctas. Entre ellos están los aminoácidos arginina y glutamina, zinc, vitaminas A y C y también ácidos grasos esenciales como omega 3 y 6.

Responsabilidad en la prevención y cuidado nutricional de usuarios con heridas crónicas

Uno de los principales factores de riesgo de padecer UPP es el bajo peso asociado a la postración. La malnutrición por déficit es un elemento que podemos evitar entregándole guía al usuario y familiares de forma constante, ya que una vez que la UPP está presente, los costos y demanda de cuidado aumentan considerablemente. En el caso de las UPD, la compensación de la diabetes es fundamental para disminuir el riesgo de padecerlas; para tales fines, el control metabólico debe ser guiado por el nutricionista quien debe hacer educación del conteo de hidratos de carbono, conceptos como hidratos de carbono simple y complejos. En el caso de presentar úlceras, nos debemos hacer cargo con las modificaciones dietéticas que sean necesarias para la cicatrización, junto con las indicaciones para el control de la patología de base.

En el caso de las UV, además de ajustar los requerimientos de los nutrientes anteriormente descritos, es indispensable una restricción de sodio a los pacientes que tienen hipertensión arterial, como también procurar la ingesta de alimentos ricos en antioxidantes para favorecer el estado redox el cuál, generalmente, está más acentuado hacia el estrés oxidativo en ésta y otro tipo de lesiones.

Tenemos desafíos importantes al futuro, por ello es indispensable el apoyo profesional de nutricionistas de manera integral, no solo con los pacientes sino con su entorno familiar o cuidadores. Una buena cicatrización evita desenlaces irreversibles, gastos y complicaciones médicas que atentan con una buena calidad de vida.

Referencias

  1. Aburto I, Morgado P. Gestión en manejo avanzado de heridas y úlceras en Chile. Rev Chil Heridas Ostomias. 2010;1:3–13.
  2. Valacchi G, Zanardi I, Stiocozzi C, Bocci V, Travagli V. Emerging topics in cutaneous wound repair. Ann N Y Acad Sci. 2012;1259:179–86.
  3. Dhulekar J, Simionescu A. Challenges in vascular tissue engineering for diabetic patients. Acta Biomater. 2018;70:25–34.
  4. Heinen M, van Achterberg T, Reimer W, vande Kerkhof P, de Laat E. Venous leg ulcerpatients: a review of the literat ure on lifestyle andpain-related interventions. J Clin Nurs. 2004;13:355–66.
  5. Roca-Biosca A, Velasco-Guillén MC, Rubio-Rico L, García-Grau N, Anguera-Saperas L. Úlceras por presión en el enfermo crítico: detección de factores de riesgo. Enferm Intensiva. 2012;23(4):155–63.
  6. Hurd T. Nutrition and Wound-care Management/Prevention. Wound Care Canada. 2004;2(2):20–4.
  7. Taylor T V, Rimmer S, Day B, Butcher J, Dymock IW. Ascorbic acid supplementation in the treatment of pressure-sores. Lancet. 1974;2(7880):544–6.
  8. Afzali H, Jafari Kashi A, Momen - Heravi M, Razzaghi R, Amirani E, Bahmani F, et al. The effects of magnesium and vitamin E co-supplementation on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer: A randomized, double - blind, placebo - controlled trial. Wound Repair Regen. 2019;27(3):277–84.

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