De acuerdo con lo reportado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de personas que padecen diabetes está aumentando de manera muy significativa en los últimos años, estimándose que alrededor de 422 millones de personas están afectadas a nivel mundial; siendo la diabetes mellitus, también conocida como tipo 2, la que padecen la mayoría de las personas y que su prevalencia aumenta con la edad. También la prevalencia de la osteoporosis se incrementa con la edad; por lo tanto, el aumento de la expectativa de vida resulta en un aumento de la osteoporosis a nivel global. Se estima que una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres sobre los 50 años sufrirán una fractura osteoporótica en algún momento de su vida.
Diversas evidencias muestran la existencia de una asociación entre diabetes mellitus y osteoporosis. Ambas enfermedades se afectan por la edad y por cambios en los estilos de vida y ellas pueden coexistir, especialmente en el adulto mayor. Más importante, varios estudios han demostrado que el riesgo de fractura que se observa en pacientes diabéticos depende de varios factores, entre ellos de la calidad del control glicémico, la duración de la enfermedad y la presencia de complicaciones vasculares.
Se ha observado que existe una compleja interacción fisiopatológica entre ambas patologías: la diabetes tipo 2 afecta el metabolismo y calidad del hueso de forma directa; ciertos medicamentos utilizados en el tratamiento de la diabetes afectan el metabolismo óseo; y hay una asociación entre complicaciones diabéticas y el riesgo aumentado de caídas y las subsecuentes fracturas.
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo aumentado de fragilidad ósea, lo cual puede deberse, no necesariamente a una densidad mineral ósea disminuida, sino a una microarquitectura deteriorada del hueso (mala calidad del hueso). También, hay que tener en consideración que en pacientes con diabetes, se encuentra aumentada la propensión a sufrir caídas debido a las complicaciones vasculares, particularmente neuropatías. En los pacientes diabéticos, las caídas frecuentes junto con una calidad de hueso deficiente producen fracturas por fragilidad, aun cuando la masa ósea permanezca normal. Por otra parte, es importante considerar que, en pacientes con diabetes, la actividad física y movilidad reducida luego de las fracturas tienen efectos negativos en el control de la glicemia. Por lo tanto, es necesario poner mayor atención a la osteoporosis en pacientes con diabetes mellitus, en vista del aumento y envejecimiento de los pacientes que sufren esta enfermedad.
Es importante recordar que el hueso, al igual que los otros tejidos de nuestro organismo, se encuentra en constante recambio; vale decir, se está destruyendo y formando constantemente (remodelación ósea). En humanos, este proceso de remodelación ósea demora aproximadamente 120 días y el esqueleto se renueva por completo, aproximadamente, cada 10 años. Por lo tanto, alteraciones que ocurran en la formación o degradación del hueso tendrán un efecto muy importante en la densidad y calidad del hueso resultante.
Es interesante mencionar que, al igual que lo que ocurre en la población general, en los pacientes diabéticos hay una correlación negativa entre la densidad mineral ósea y el riesgo de sufrir fracturas, aun cuando los pacientes con diabetes tienden a fracturarse a densidades óseas más alta que la población general.
El efecto que tiene la diabetes sobre la fragilidad ósea es complejo. Pacientes diabéticos, especialmente aquellos en tratamiento con hipoglicemiantes y aquellos con complicaciones como neuropatías y retinopatías, tienen un riesgo aumentado de sufrir caídas, con mayor predisposición a sufrir fracturas. La nefropatía diabética con un hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia se asocian también con un riesgo aumentado de fracturas. La diabetes, a través de la hiperglicemia, estrés oxidativo y la formación productos finales de glicación avanzada (AGES), tiene un efecto directo sobre el metabolismo óseo, reduciendo el recambio del hueso y alterando la formación de este. Sumado a lo anterior, muchos pacientes con diabetes tienen niveles bajos de vitamina D sérica, probablemente como resultado de la obesidad, baja actividad física y poca exposición al sol.
Puesto que, como hemos dicho, la diabetes y osteoporosis pueden coexistir principalmente en adultos mayores, es importante conocer el efecto que tienen ciertos medicamentos utilizados en el tratamiento de la diabetes sobre el hueso.
Estudios clínicos han mostrado efectos positivos o neutros de la metformina (medicamento utilizado en pacientes diabéticos) sobre la densidad mineral ósea y riesgo de fractura, en diferentes cohortes de pacientes. Por otro lado, la mayoría de los estudios para conocer el efecto de sulfonilurea (otro medicamento utilizado en el tratamiento de la diabetes) han mostrado que esta tiene efectos beneficiosos o al menos neutros sobre el riesgo de fractura. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el alto riesgo de episodios hipoglicémico puede aumentar la cantidad de caídas y fracturas de estos pacientes. A los pocos años de que las tiazolidinedionas (TZDs) comenzaran a utilizarse en forma rutinaria para el tratamiento de la diabetes, surgieron señales que sugerían que con estos medicamentos se producía una reducción de la densidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas, en comparación con otros antidiabéticos. Por el efecto que producen estos últimos medicamentos sobre el hueso, parece evidente que su uso se debería evitar en mujeres con riesgo aumentado de fracturas por osteoporosis.
Los adipocitos (células del tejido graso) y los osteoblastos (células formadoras de hueso) provienen de un precursor común, las células progenitoras mesenquimáticas (MSCs). Se sabe que la diferenciación de estas hacia adipocitos ocurre en desmedro de la diferenciación hacia osteoblastos. De acuerdo con esto, estudios in vitro han mostrado que, luego de tratar las MSCs con TZDs, se produce una diferenciación ósea disminuida junto con un aumento de la diferenciación adiposa. Esto podría explicar el efecto negativo de este tipo de medicamentos sobre el hueso.
A pesar de la evidencia clínica y epidemiológica que relaciona la diabetes mellitus con una baja densidad mineral ósea y un aumento en las fracturas, los mecanismos implicados en los efectos sobre el tejido esquelético no se conocen adecuadamente, puesto que la mayor parte de la evidencia se ha obtenido utilizando modelos celulares o animales y no ha sido, aún, validada en humanos.
Con los antecedentes que hasta ahora se disponen, se debe considerar la coexistencia de diabetes y osteoporosis como algo frecuente en los adultos mayores y que existe una interacción fisiopatológica entre ambas patologías; por lo tanto, el manejo de estas no puede hacerse como enfermedades separadas.
Referencias
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